基本信息:

性别:        ◇男       ◇女
年龄:        ◇30以下   ◇30-39    ◇40-49   ◇50以上 
是否已婚:    ◇是       ◇否
 
  

健康状况:

A目前,或曾经患有以下疾病(多选):
肥胖 糖尿病 脑血管病 肝病 肾病 肿瘤 心血管病 呼吸系统疾病 血脂异常
前列腺癌(男) 宫颈癌(女) 乳腺癌(女)              ◇没有以上症状
 
B您的父母是否患有,或曾经患有以下疾病(多选):
肥胖 糖尿病 脑血管病 肝病 肾病 肿瘤 心血管病 呼吸系统疾病 血脂异常
前列腺癌(男) 宫颈癌(女) 乳腺癌(女)              ◇没有以上症状
 

饮食习惯:

每日荤素比例:          ◇素食为主     ◇荤食为主
每天吃水果蔬菜:        ◇是           ◇否
每天吃早餐:            ◇是           ◇否
经常是夜宵:            ◇是           ◇否
 

运动习惯:

  每天工作或日常生活中坐着时间大于8小时:            ◇是      ◇否
 经常做日常生活中的拖地、擦窗户等家务活:            ◇是      ◇否
 经常参加体育锻炼:                                  ◇是      ◇否
 

生活习惯:

 吸烟:                                   ◇是              ◇否
 酗酒(相当于一次5瓶啤酒以上):          ◇是              ◇否
睡眠充足(睡眠大于80小时):             ◇是              ◇否
经常熬夜(23点以后入睡):               ◇是              ◇否